欢迎访问妈妈育果,请选择分站:

育果高端医疗保险论坛 - 用最少的钱 享受最好的医疗
如何注册育果 育果福利汇总 申请育果会员卡 医疗保险电话        
查看: 5536|回复: 4

[医疗保险] 论人身保险合同不可抗辩条款的适用及例外

[复制链接]

77

主题

149

好友

2027

积分

研究生

专业保险经纪人

Rank: 6Rank: 6

精华
6
金币
4641
在线时间
687 小时
就诊医院
和睦家
居住地
北京市 西城区 西长安街街道

保险达人

发表于 2015-2-10 14:58 |显示全部楼层
            重点摘要:对于这一问题,笔者认为,投保人虚构被保险年龄、被保险人既往病史等信息,既不属于虚构保险标的,也不属于故意不履行如实告知义务,而应成为单独的一类情形,即“虚构被保险人有关情况”。对于这类情形,无法交由本论文第二项立法建议处理,也无法纳入《保险法》第16条关于投保人如实告知的规制范围,其法律后果需要单独考虑。投保人虚构被保险人的有关情况在主观上比故意不如实告知更为恶劣,但又弱于虚构保险标的,其法律后果也应在两者之间。基于笔者第二项建议,投保人虚构保险标的的法律后果为:行政或刑事处罚、不可抗辩条款不适用;依据《保险法》第16条,故意不如实告知的法律后果为:不可抗辩条款的适用。因此,从法律后果应与主观恶意相对等的角度,笔者建议在即将出台的《保险法》司法解释中将投保人主动虚构被保险人有关情况作为不可抗辩条款的例外情形,这样一来就可以解决以帅英案为代表的难题,较好地平衡公平正义与各相关方的利益诉求。6 Q( f+ t0 L$ j' D

, _7 ~6 k* r8 g. }& L# i( s$ Z! u+ g3 b% B$ p# ^

内容提要: 2009年2月28日,《保险法》修正案获得通过,并于2009年10月1日正式生效。其亮点之一便是引入了“不可抗辩条款”。该条款的引入,剑指制约中国保险业健康发展的最大障碍——“理赔难”问题,对于防止保险人滥权、保护被保险人及受益人的合理期待具有重要意义,同时也为规范保险业,促进保险业又好又快发展奠定了坚实基础。但新《保险法》关于不可抗辩条款的规定仍存在明显不足。本文拟通过对新《保险法》中不可抗辩条款分析,建议在出台《保险法》司法解释二时:明确适用不可抗辩条款的条件为保险事故发生于2年可抗辩期之外;将保险诈骗、保险欺诈作为不可抗辩条款的例外情形。

一、不可抗辩条款含义、发展历史及立法例

(一)不可抗辩条款的含义

不可抗辩条款(Incontestable Clause)又称“不可争议条款”(Indisputable Clause),是指保险人对投保人在订立合同时违反告知义务行为的抗辩权,在保险合同成立经过一段时间(又称可争议期间)后不得行使。也就是说,从合同成立之日起超过两年以后,保险人无权再针对投保人违反告知义务的事实行使合同解除权,从而使当事人之间的保险合同在投保人未如实告知这种情况下不再存有争议。

(二)不可抗辩条款的发展历史

不可抗辩条款并不是保险合同产生伊始即具有的条款,它的产生是保险业的发展和保险合同双方权利义务的平衡的结果。

如实告知义务最早源于海上保险。在18世纪末至19世纪初,英美等国法院在认定投保人是否履行如实告知义务时实行严格一致原则,即投保人在缔结保险合同时做出的所有声明将均被视为保证,如果投保人就保单任一方面所做的声明与事实情况不一致,即使投保人并不知情或该项声明并不十分重要,保险合同也将被认定为无效。这便直接导致了这样的后果:即使投保人在一个较长的时期内持续不间断地缴付保费,当保险事故发生时,只要保险人能够发现投保人在订立合同时有未如实告知的情形,便可依据最大诚信原则撤销保单,拒绝支付保险金,而不论这些不实是多么的无关紧要,也不论这种“不一致”是由于投保人的故意所为,抑或投保人的误报或疏漏。这样全然地拒绝使保险业的形象受到严重的损害,保险人被视为“伟大的拒付者”而遇到信任危机。正是在这种背景之下,保险人开始自发地对如何行使保险合同的解除权进行反思。

1848年英国伦敦信用寿险公司在其公司章程中规定,他们不会因为任何的理由来抗辩一个成立时间超过两年以上的保单,{3}并最先将“公司将放弃在任何情况下进行保单抗辩的权利”这一条款加入其保险合同中。1864年美国的曼哈顿寿险公司引入了不可抗辩条款,并将其列为保险合同的固定条款。不可抗辩条款对被保险人和受益人权益的保护,使公众对保险的信任迅速恢复。随着1906年美国纽约州《阿姆斯特朗法》标准保单条款法规的制定及实施,不可抗辩条款作为寿险合同的固定条款得到了立法上的确认。之后,美国大多数州及世界各国也纷纷以此为规范制定相关法规。

不难看出,不可抗辩条款是伴随着保险业的发展而逐渐确立的,从保险人的自愿约定到成为法定条款,它真正经历了一个“从个别保险人的自愿条款到普遍的行业惯例,再到法定条款的漫长发展过程”。{4}因此可以说,不可抗辩条款的确立,首先是保险行业面对公众质疑自救的产物,同时也是立法机关为了保证保险行业持续健康发展而对投保人与保险人间的利益天平纠偏为正,是对保险条款重新规范化的结果。

(三)不可抗辩条款的立法例

如前所述,由于对投保人及保险人利益的双重兼顾,对保险业发展的巨大保障作用,不可抗辩条款为众多国家和地区的立法所确认,也使各国立法之间具有本质上的共通性。但由于各国立法传统不一,立法表述及所采用的立法模式仍略有不同。以不可抗辩期的起点为标准,我们可将各国(地区)的不可抗辩条款分为以下两种类型:

1.以单一时间为标准的不可抗辩条款。

以单一时间为标准的立法模式主要为英美法系保险法所体现,其条款表述为:“保险契约除了欠缴保费以外,自契约成立之日起,经过一定期间(通常为1年或2年)以后,即成为不可争。”{5}

2.以双重时间为标准的不可抗辩条款。

以双重时间为标准的模式主要为大陆法系保险立法所采用。德国《保险契约法》第20条规定,投保人未进行重要情况的告知的,保险人可以解除保险契约,该解除权必须于1个月内行使,该期限自保险人知道该告知义务的违反时起算;《保险契约法》第163条规定,“保险人因投保人违反告知义务所生之解除权,自订约起经过十年,不得行使”。但因故意违反时,不在此限。{6}我国台湾地区“保险法”第64条规定了要保人的如实说明义务,其法条表述为:“订立契约时,要保人对于保险人之书面询问,应据实说明。要保人故意隐瞒,或因过失遗漏,或为不实说明,足以变更或减少保险人对于危险之估计者,保险人得解除契约;其危险发生后亦同。但要保人证明危险之发生基于其说明或未说明之事实时,不在此限。前项解除权,自保险人知有解除原因后,经过一个月不行使而消灭;或契约订立后经过二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契约。”在这种模式之下,不可抗辩期在保险人知道解约原因及抗辩期间届满两种情况下具有了完全不同的起算点,只要保险人知道解约原因的除斥期间经过或者保险人的抗辩期间届满,保险人均不能对被保险人及受益人行使合同解除权。双重时间标准模式较单一时间标准模式,对保险人抗辩权的行使增加了更多的限制,为被保险人和受益人的权益保护提供了更多的途径。

我国《保险法》在不可抗辩条款的立法实践中亦采用了双重时间标准的立法模式。于2009年10月1日正式实施的新《保险法》第16条规定:

“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

……

投保人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”

《保险法》第16条部分内容的适用范围扩大至被保险人年龄申报不实的情况。《保险法》第32条第1款规定:“投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权,适用本法第16条第3、6款的规定。”

二、不可抗辩条款的适用范围及条件

新《保险法》引入了不可抗辩条款,但立法要完成从条文到实践的转变,需要明确其适用范围和条件。

(一)不可抗辩条款的适用范围

1.只适用于特定情形下保险人合同解除权的抗辩

从立法角度讲,根据《保险法》规定,不可抗辩条款仅用于限制保险人在投保人违反如实告知义务和被保险人年龄错误情形下的保险合同解除权。《保险法》规定的保险人在其他情形下享有的保险合同解除权,包括谎称发生保险事故或故意制造保险事故(第27条)、投保人欠缴保费,致使保险合同效力中止后,满两年未达成协议(第36~37条)、危险程度增加(第49、51~52条),不受不可抗辩条款规制。

2.不适用于针对保险责任范围的抗辩

根据《保险法》的规定,不可抗辩只适用于特定情形保险人的合同解除权,那不可抗辩条款是否适用保险人针对保险责任范围的抗辩呢?我们认为,不适用。一项事故如果不属于保险责任范围,就不会因为可抗辩期的经过而变为保险责任的一部分。原因在于,投保人缴纳一定保险费从而获得特定的保险保障,而保险人对保险责任范围的确定与保险费率直接挂钩。如果某项保险事故属于保险人保险责任范围之外,投保人根本未支出费用自保险人处购买该项服务,保险人也就当然无须承担责任。例如,寿险保单将战争引起的死亡列为除外不保责任,无论投保人是否对其“职业身份”或其他事项存在错误陈述,也无论错误陈述已经过多长时间,因战争发生的死亡仍然不属于保险事故,保险公司可以不予支付保险金。

3.不适用对于保险合同不成立或自始无效的抗辩

从不可抗辩条款适用的行为来看,只能适用于能够导致合同可解除的行为,如果投保人或被保险人的行为不是导致合同可被解除,而是导致合同不成立或自始无效,则不能适用不可抗辩条款。例如,投保人被保险人尚未出生的情况。

(二)不可抗辩条款的适用条件

不可抗辩条款的适用条件分为客观要件和主观要件,可用下图表示:

(图略)

三、新《保险法》不可抗辩条款存在的主要问题

不可抗辩条款的引进通过限制保险人在投保人未履行如实告知义务时的解除权,有效地改善了保险业“宽进严出”“理赔难”的顽疾。但《保险法》的不可抗辩条款未设置例外情形,严格适用的话将导致利益天平过度向投保人倾斜,从而引发新的不公平。

通过上文比较法部分的分析可以看出,关于不可抗辩制度是否规定除外情形,国际上并不存在一致做法。不可抗辩制度除外情形的采纳与否全在立法者在投保人如实告知义务和保险人解除权之间的权衡。具体到中国《保险法》,对于订立合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人负有如实告知义务。投保人违反如实告知义务的,保险人可解除合同,但保险人在投保人违反如实告知义务时的解除权受两重限制:一是投保人未履行如实告知义务的原因应是“故意或者重大过失”,并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率;二是保险人的合同解除权,自知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭;自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同。新《保险法》引入不可抗辩制度,能够通过限制保险人解除权来实现解决理赔难的立法目的。但同时立法应立足于现实,目前中国社会正处于转型时期,社会诚信体系尚不健全,若不明确不可抗辩条款适用的具体条件,不对不可抗辩制度设置任何例外,在实践中可能损害保险人的正当利益。如此一来,不仅保险人与投保人之间可能陷于失衡状态,保险人的正当权益难以得到维护,也为投保人不履行如实告知义务提供强大的动因,最终造成劣币驱逐良币的负面效果,不利于社会诚信体系的建设。

四、完善我国保险法中不可抗辩条款的思考

基于前文对我国不可抗辩条款存在问题的分析,笔者认为,我们应以最高人民法院《保险法》司法解释(二)的出台为契机,在司法解释层面明确不可抗辩条款的适用条件和例外情形:

(一)明确适用不可抗辩条款的条件为保险事故发生于保险合同成立起两年后

目前《保险法》第16条规定,“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”该条规定并未规定“发生的保险事故”是否必须在两年抗辩期结束之后。如果按文义理解,该条传达的含义是:2年时间经过,无论保险事故是否发生在两年期限内,保险人都不得解除合同。如果保险事故发生在保险合同成立两年内,但是受益人拖延到2年后报案并申请理赔,则即使保险人调查后发现投保人存在故意不如实告知的情况,也无法解除合同。而如果受益人在保险事故发生后即申请理赔,保险人将以投保人故意未履行如实告知义务为由拒赔并解除保险合同。这样一来,《保险法》第16条的规定将会负面激励投保人、被保险人或受益人隐瞒保险事故,拖延通知保险人保险事故的发生,也使得保险公司依据《保险法》规定享有的在投保人未履行如实告知义务情形下解除保险合同的权利在事实上成为不可能,并且会产生“惩罚”善良受益人的后果。因此,有必要在即将颁布的《保险法》司法解释二中明确,“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;对于合同成立之日起二年后发生的保险事故,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任”。

(二)明确投保人实施故意虚构保险标的,骗取保险金的保险诈骗行为时不适用不可抗辩条款

对于保险诈骗,《保险法》第176条规定了保险诈骗的行政法律后果。《保险法》第176条规定,投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,依法给予行政处罚:

(1)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

(2)编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的;

(3)故意造成保险事故,骗取保险金的。

对于前述第2~3项保险诈骗行为的民事法律后果,《保险法》第27条做出了规定,其规定:

“未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。

保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。”

但对于投保人不履行如实告知义务并且实施故意虚构保险标的,骗取保险金的保险诈骗行为,《保险法》并未规定相应的民事法律后果。当然,径直下结论认为这属于立法遗漏显得有些武断,此时需要对立法原意进行分析。我们理解,《保险法》之所以未规定故意虚构保险标的保险诈骗行为的民事法律后果,原因在于立法者认为保险标的属于投保人如实告知的范围,{7}因此,虚构保险标的能够归入《保险法》第16条规定的投保人故意不履行如实告知义务的情形。既然《保险法》第16条已经规定了投保人故意不履行如实告知义务的法律后果,那么投保人虚构保险标的的法律后果便无须再重复。

笔者认为,能否将投保人“虚构保险标的”归入投保人“故意不履行如实告知义务”,值得商榷。首先,从行为方式角度讲,“虚构保险标的”和“故意不履行如实告知义务”有显著区别。虚构保险标的意味着“无中生有”,虚构是一种主动的动作,并且直接影响保险标的信息的真实性。而投保人故意不如实告知,是投保人明明知道但隐瞒而不告知,“不告知”描述的是一种被动、静的状态。并且投保人不如实告知只是影响了保险人对于保险标的或被保险人有关情况的获知,并不影响被保险人信息本身的真伪。其次,立法上已有将“虚构”与“不告知”区别处理的情况。最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第68条规定,一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人做出错误意思表示的,可以认定为欺诈行为。也就是说,“虚构”和“故意不告知”的上位概念是欺诈,两者之间互不统属。

综上所述,投保人虚构保险标的无法归入投保人故意不履行如实告知义务,因此需要单独对此类行为的法律后果做出规定。对于投保人虚构保险标的将引发的法律后果,笔者认为应当是:保险人的合同解除权不受不可抗辩条款限制。投保人虚构保险标的已构成保险诈骗,不仅将受到行政处罚,《刑法》第198条还将此种行为列为保险诈骗罪的一种情形。国家公权力已经对其恶意予以认定并规定相应罚则。这种情形下,如果仍允许其援引《保险法》中的不可抗辩条款,会产生“保护”保险诈骗行为的后果,有违正义与公正。因此,应在即将颁布的《保险法》司法解释二中明确:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同,投保人虚构保险标的构成保险诈骗的除外。”

(三)有必要明确投保人虚构被保险人有关情况不适用不可抗辩条款

即便将来立法采纳本文第二项建议,将投保人虚构保险标的作为不可抗辩条款适用的例外情形,仍有立法空白需要填补。立法空白产生的原因在于投保人故意不履行如实告知义务和投保人虚构保险标的之间仍有空隙。根据《保险法》第16条之规定,投保人如实告知义务的范围限于保险标的和被保险人有关情况,而虚构保险标的意味着无中生有地变出一个保险标的。如果投保人只是虚构了一个真实存在的保险标的的某一部分信息,这种情况是否属于虚构保险标的,又能否归入故意不告知,存在疑问。之前轰动一时的四川帅英案恰好能直观地说明这一问题。

投保人帅英,四川达州一名会计,1998年和2000年给母亲投了两份“康宁终身保险”,死亡保险金27万元。按照康宁险的合同约定:“凡70岁以下,身体健康者均可以作为被保险人,由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向保险公司投保本保险。”2003年3月15日,被保险人张某因疾病身故,帅英向保险公司申请给付身故保险金27万元。经查帅英故意隐瞒其母亲张某出生于1921年1月7日的事实,并将户口篡改为1944年11月7日,即将当时已经77岁的老母年龄改小为54岁,使其符合投保年龄,并找他人代为体检参保。在保险事故发生后,又篡改自己的入党申请书等人事档案材料。{8}

帅英虚构被保险人年龄是否构成虚构保险标的,法院和保险公司产生明显分歧,该分歧的结论直接影响帅英罪与非罪的认定,因为《刑法》第198条规定,投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的才构成保险诈骗罪。笔者认为,不应对刑法中的“虚构”二字做扩大解释,帅英修改其母亲年龄,并不是无中生有地制造一个保险标的,不应当属于刑法中的“虚构”。并且从法理角度讲,对于罪与非罪的问题,应当遵循疑罪从无、国家公权力谦抑的原则。

帅英虚构被保险人年龄既然不构成虚构保险标的,那是否可以归入故意不履行如实义务而交由《保险法》第16条规制呢?笔者对此持否定态度。如前文所述,“虚构”与“不告知”之间存在显著区别,并且帅英欺诈在先,如果允许其在保险合同成立两年后合法有效地获得保险金,将传达出负面的激励信号,鼓励投保人的不诚信行为。

对于这一问题,笔者认为,投保人虚构被保险年龄、被保险人既往病史等信息,既不属于虚构保险标的,也不属于故意不履行如实告知义务,而应成为单独的一类情形,即“虚构被保险人有关情况”。对于这类情形,无法交由本论文第二项立法建议处理,也无法纳入《保险法》第16条关于投保人如实告知的规制范围,其法律后果需要单独考虑。投保人虚构被保险人的有关情况在主观上比故意不如实告知更为恶劣,但又弱于虚构保险标的,其法律后果也应在两者之间。基于笔者第二项建议,投保人虚构保险标的的法律后果为:行政或刑事处罚、不可抗辩条款不适用;依据《保险法》第16条,故意不如实告知的法律后果为:不可抗辩条款的适用。因此,从法律后果应与主观恶意相对等的角度,笔者建议在即将出台的《保险法》司法解释中将投保人主动虚构被保险人有关情况作为不可抗辩条款的例外情形,这样一来就可以解决以帅英案为代表的难题,较好地平衡公平正义与各相关方的利益诉求。

五、结语

立法规定不可抗辩条款,是纠正“理赔难”导致的投保人与保险人之间关系的失衡,但立法不宜矫枉过正。不可抗辩条款的严格使用将导致正义的天平过度向投保人倾斜,为了重新在投保人与保险人之间构建平衡,笔者建议,应当认真考虑在即将颁布的《保险法》司法解释二中适当规定不可抗辩制度的例外情形。


. B' U* H* D% a3 p- k( o
专业保险经纪人,妈妈育果论坛特邀保险顾问,家庭财务规划师,Tel: 15311956936 微信:13520069579 邮箱:yuguobaoxian@126.com

0

主题

0

好友

255

积分

幼儿园

Rank: 1

精华
0
金币
6375
在线时间
46 小时
就诊医院
和睦家
高端保险
bupa
发表于 2015-2-10 19:51 |显示全部楼层
论坛真给力!我顶

1306

主题

4

好友

8232

积分

博士生

Rank: 8Rank: 8

精华
0
金币
1922
在线时间
580 小时
就诊医院
和睦家
高端保险
bupa
发表于 2015-2-11 10:46 |显示全部楼层
知识贴,涨姿势了   

1251

主题

1

好友

6216

积分

博士生

Rank: 8Rank: 8

精华
0
金币
1808
在线时间
205 小时
就诊医院
和睦家
高端保险
bupa
发表于 2015-2-15 16:07 |显示全部楼层
必须的...

679

主题

1

好友

3972

积分

研究生

Rank: 6Rank: 6

精华
0
金币
438
在线时间
119 小时
就诊医院
和睦家
高端保险
bupa
发表于 2015-3-23 14:19 |显示全部楼层
 
QQ在线咨询
育果客服
400-600-5137
手机版|联系电话010-84730909|联系我们|Archiver|育果网 ( 京ICP备15024661号 )  
GMT+8, 2017-8-19 21:12 版权所有 北京晟世康泰文化传播有限公司
回顶部